재심청구, 승산 70%
보험사 오류 찾아 항의… 관련 기록 철저히 보관
건강보험 회사에서 보험금 지급을 거부한다면, 그냥 바로 두 손을 들어야 할까? 그렇게 하지 말라는 게 USA투데이의 권고다.
이 신문은 “건강보험 가입자는 보험사의 결정에 재심을 요청할 권리가 있으며, 재심에서 이길 확률도 생각보다 크다”며 “보험금 청구가 거절당했다고 청구액을 다 낼 필요는 없으며, 보험사에 재심을 청구하면 승산이 70% 정도”라고 보도했다. 아래는 보험금 지급을 거부당했을 때 대처 요령.
▲거부 이유를 정확하게 이해하라〓보험사에서 보낸 편지에는 보험금 지급 거부 이유와 거부를 뒷받침할 서류가 함께 적혀 있어야 한다. 잘못된 정보를 찾아서 항의한다.
▲담당 의사에게 대신 편지를 써달라고 부탁한다〓편지에 간략한 병력과 진단, 약물 치료 등이 왜 필요했는지에 대한 설명이 들어있어야 한다. 다른 치료를 받았었다면, 왜 그 치료법이 효과가 없었는지도 설명해야 한다.
▲재심의 근거를 설명하는 커버레터를 쓴다〓커버레터에는 보험사가 모든 증거를 고려하지 않았다든지, 담당 의사가 제공한 정보를 잘못 이해했다는 걸 진술한다. 혈액 검사, MRI, CAT 스캔 등 자신의 논점을 강화할 수 있는 증거를 첨부한다.
▲자세한 기록을 보관한다〓컴퓨터 프로그램을 사용하든 종이 폴더를 이용하든, 보험사와 주고받은 기록, 의료 기록, 청구서 등을 철저하게 보관한다. 전화 대화도 기록해둔다. 편지는 꼭 배달증명(certified) 우편으로 보내고, 수신 확인(return receipt)을 요청한다. 이렇게 해야 보험사에서 우편물을 받았는지를 확인할 수 있다.
▲마감일에 신경 쓴다〓보험사가 정한 재심 청구 마감일을 지켜야 한다. 그렇지 않으면 재심 청구 권리가 없어진다. 필요한 정보가 다 없다면, 더 많은 정보를 모아서 곧 제출하겠다는 편지부터 일단 보낸다. 너무 아파서 자세한 편지를 보낼 수 없을 때도, 일단 편지부터 보내서 자세한 내용은 나중에 보내겠다고 밝혀둔다.
▲독립적인 심사를 요청한다〓많은 보험사가 의사나 기타 외부 전문가와 계약을 맺고 보험금 청구 분쟁을 심사하게 하고 있다. 처음 재심에서 포함시키지 않았던 새로운 정보를 제공하도록 노력한다.
▲그래도 안 되면〓43개 주와 워싱턴DC는 독립 위원회를 구성해 보험금 청구 기각을 논의하고 있다. 각 주에서 어떤 분쟁 해결 프로그램을 제공하고 있는지는 웹사이트(www.kff.org)에서 확인할 수 있다. 이렇게 해서도 만족한 결과를 얻지 못한다면 마지막으로 소송을 제기한다.
<김호성 기자>
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