정부 운영 건강보험 프로그램인 메디케어 대안으로 민간 보험사가 운영하는 메디케어 어드밴티지 가입자가 많다. 그러나 최근 일부 지역에서는 메디케어 어드밴티지 운영 보험사들이 철수하면서 수백만 노인이 건강보험 혜택을 잃게 될 상황에 놓이고 있다.

메디케어 어드밴티지는 지난 20년간 보험료 없는 상품, 헬스장 이용권, 일반의약품 지원, 안과 및 치과 보장 등 다양한 혜택을 앞세워 가입자를 빠르게 늘려왔다. 그러나 최근 1년 사이 보험사들은 의료비 상승과 정부 보조금 감소로 수익성이 악화됐다며 일부 지역에서 대거 철수하기 시작했다. 이에 따라 수백만 명의 노인들이 새로운 보험을 찾아야 할 상황에 놓인 것이다.

■ 갑자기 제외…앞으로 의료비 막막

앤서니 펫치키스(70) 씨는 여러 건강 문제를 안고 살아가고 있다. 그는 얼마전 심장마비로 구급차를 타고 뉴햄프셔 자택에서 메인주 포틀랜드까지 이송돼 동맥 스텐트 시술을 받았다. 이 밖에도 고지혈증, 당뇨병, 통풍, 류마티스 관절염을 앓고 있으며, 하루 8종의 약을 복용하고 있다.

펫치키스 씨는 지금까지 연간 수천 달러에 달하는 의료비가 메디케어 어드밴티지 보험으로 충분히 보장된다고 믿고 있었다. 그러나 올해 들어 상황이 바뀌었다. 그동안 가입한 메디케어 어드밴티지 보험에서 제외된 것이다. 펫치키스 씨는 “앞으로 이 모든 비용을 어떻게 감당해야 할지 모르겠다”라며 “아직까지는 괜찮지만 6개월이나 1년 뒤 의료비를 어떻게 마련할 지가 막막하다”라고 우려했다.

■ 수익성 악화 지역 약 300만 명 제외

이는 펫치키스 씨만의 문제가 아니다. 뉴햄프셔주의 수천 명 노인들 역시 메디케어 어드밴티지 보험을 잃고 대체 상품을 찾아야 하는 상황에 내몰렸다. 이는 메디케어 어드밴티지 보험사들이 수익성이 악화된 지역에서 최근 잇따라 철수하면서 나타난 현상으로, 뉴잉글랜드에서 아이다호에 이르는 농촌 지역 6개 주가 가장 큰 타격을 입은 것으로 나타났다.

메디케어 어드밴티지는 보험사가 매년 동일한 상품을 유지할 의무가 없기 때문에, 수익성이 악화되면 언제든지 보장을 중단할 수 있다. 의학 학술지 ‘자마’(JAMA)의 분석에 따르면, 보험사 철수로 인해 약 300만 명이 메디케어 어드밴티지에서 강제로 제외됐다. 이중 대다수는 다른 대체 상품을 선택할 수 있었지만, 약 3만 명은 선택 가능한 대안조차 없는 상황에 놓인 것으로 나타났다.

펫치키스 씨가 바로 대체 가능한 보험이 없는 사례에 속한다. 유일한 대안은 기존의 전통적 메디케어에 가입하는 방법밖에 없다. 메디케어는 외래 진료 및 의사 비용의 80%만 보장한다. 나머지 20%를 보완하기 위해서는 ‘메디갭’(Medigap) 보충 보험이 필요하지만, 펫치키스 씨는 월 약 200달러에 달하는 보충 보험료를 감당할 수 없는 상황이다.

이처럼 농촌 지역에서 메디케어 어드밴티지 상품이 철수하면서, 펫치키스 씨와 같은 노인들이 사각지대에 놓일 우려가 커지고 커지고 있다. 메디케어 대안인 메디케어 어드밴티지는 현재 메디케어 수혜자의 약 절반을 차지하고 있지만, 일부 지역에서는 구조적 문제점을 드러내며 노인 가입자의 우려가 커지고 있는 것이다.

■ 보험사측, ‘의료비 급등·수익성 악화’ 해명

메디케어 어드밴티지는 2003년 관련 법 개정 이후 급성장했다. 당시 제도 개편으로 민간 보험사들은 가입자 1인당 더 많은 세금 재원을 지원받게 됐고, 이를 기반으로 메디케어 어드밴티지 시장이 확대됐다. 대부분의 상품은 처방약 보장까지 포함하고 있어, 노인들은 별도의 메디케어 파트 D 가입 없이 약값 보장을 받을 수 있는 것도 가입자가 급증한 이유다.

메디케어 어드밴티지의 원래 취지는 민간 보험사 간 경쟁을 유발해 정부 비용을 줄이겠다는 것이었지만, 정부 보고서에 따르면 기대한 효과가 나타나지 않았다. 2026년 메디케어 어드밴티지가 전통적 메디케어 대비 약 760억 달러의 초과 지출을 발생시킬 것으로 추산되고 있다.

보험업계는 베이비붐 세대 고령화를 이유로 들며 고비용 의료 서비스 수요가 발생하면서 수익성이 압박받고 있다고 주장한다. 자마에 따르면, 올해 메디케어 어드밴티지 가입자의 약 10%에 해당하는 약 300만 명이 새로운 보험을 찾아야 할 것으로 전망된다. 이는 2018년부터 2024년까지 매년 2% 미만이었던 비자발적 탈락 비율과 비교하면 큰 폭의 증가다.

■ 일부 지역에선 신규 가입 제한

미국 최대 메디케어 어드밴티지 보험사인 유나이티드 헬스케어는 지난해 수익성 회복을 이유로 약 60만 명 가입자가 있는 지역에서 철수하겠다고 밝혔다. 이는 민간 보험사 가운데 최대 규모의 축소다. 유나이티드 헬스케어를 포함한 일부 보험사들은 수익성이 낮은 지역에서 손실을 줄이기 위해 신규 가입을 제한하는 방식으로도 대응에 나서고 있다. 아이다호 등의 일부 주에서는 유나이티드헬스케어가 보험 에이전트 수수료 지급을 중단해 소비자들의 가입을 어렵게 만들었다는 지적도 제기됐다.

메디케어를 감독하는 ‘메디케어&메디케이드 서비스 센터’(Centers for Medicare and Medicaid Services)는 “일부 보험사가 2026년 서비스 지역을 조정했지만, 여전히 많은 가입자가 기존 메디케어 어드밴티지 상품에 남아 있으며 가입자 수는 증가세를 유지하고 있다”라며 “하지만 가입자 증가수가 최근 몇 년보다 둔화하고 있다”라고 설명했다.

메디케어 어드밴티지나 메디갭 보충 보험 가입에 도움이 필요한 경우, 연방 정부가 지원하는 ‘주별 건강보험 상담 프로그램’(State Health Insurance Assistance Program·SHIP)을 통해 상담을 받을 수 있다. ▲SHIP 웹사이트: https://www.shiphelp.org/