라이프 & 인슈런스

흔히 많은 분들이 개인 건강보험과 그룹 건강보험에 대하여 막연히 같은 형태, 같은 플랜이 있는 보험일 것이라는 생각을 하는 것 같다. 건강보험이라는 점에서는 맥락을 같이 하지만 보험가입 때 조건, 플랜의 종류 및 혜택, 그리고 가격 적인 면에서 다른 부분이 많이 있다.
우선 개인 건강보험은 보험 신청 시 개인의 건강상태에 따라 원래의 가격보다 더 많은 보험료를 내거나, 본인의 병원 진료기록을 요구 받거나, 가입 자체에 대한 거절을 당하는 3가지 경우로 나누어지는데, 보험회사 자체 규정으로 그 심사기준(underwriting guideline)을 따로 만들어 놓고 있다.
실제로 경미한 고혈압, 당뇨, 콜레스테롤 등의 병원 치료 기록을 갖고 있는 고객의 경우에도 최근에는 보험회사로부터 가입 거절을 당하는 경우가 대부분이다. 가입 시 건강검진을 요구하지는 않으나, 병원에 다닌 기록을 본인이 양심껏 기재하게 되어 있는데, 기재하지 않고 보험회사로부터 가입 승인을 받은 경우에는 나중에 클레임이 거절당할 수 있으므로 주의하여야 한다.
그러나 그룹 건강보험의 경우는 다르다. 우선 고용주를 포함하여 2명 이상이면 가입이 가능하고, 병원 기록과 상관없이 고혈압, 당뇨 등의 질병은 물론이거니와 임신, 간염, 위염, 심지어 암 환자의 경우도 합법적인 절차에 의하여 누구나 가입을 보장 받을 수 있으며(guarantee issue), 일반적으로 개인 보험의 경우는 64세까지만 가입이 가능하지만 그룹은 65세 이상 피고용인의 가입도 가능하다 .
얼마 전에 그룹 건강보험에 가입한 A씨의 경우, 오렌지카운티에서 배우자와 함께 조그마한 가게를 운영하고 있는데, 이민 온 이후로 계속 보험 가입을 미루다가 얼마 전에 개인 건강보험을 신청하였으나, 고혈압과 당뇨가 있는 것으로 나타나 가입이 거절되었다. 이후 같이 일하는 배우자를 직원으로 하여 일정기간 세금신고를 한 후 일정 자격조건을 갖추어 그룹 건강보험에 가입할 수 있었다. 보험사마다 약간씩 그 기준이 틀리므로 보험 에이전트를 통해 정확한 심사기준을 가입 전 확인하는 것이 좋다.
또한 플랜 선택 시 HMO로 할 것인지 PPO로 할 것인지를 잘 결정하여야 한다. HMO의 경우는 상관없으나 PPO의 경우는 보험 가입 전 본인이 갖고 있는 질병(preexisting condition)에 대하여 6개월까지는 보험혜택을 받을 수 없다. 단 가입 전 63일 이내에 가입하고 있던 건강보험이 있었다면 HIPPA(Health Insurance Portability and Accountability)라는 연방법에 의해 가입 후 바로 혜택을 받을 수 있다.
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박기홍 (천하보험 대표)