보험 에이전트 무성의
노인·병원 무책임
“3자 모두 책임” 지적


정부 지원의 메디칼과 메디케어에 가입되어 있는 한인 노인들을 상대로 일부 보험 에이전트들이 보험 플랜에 대한 정확한 설명 없이 HMO에 가입하도록 하면서 발생한 피해사례(본보 10일자 A-1면)와 관련, 한인노인들의 문의가 폭주하고 있다.

이번에 문제가 된 부분은 일부 보험 에이전트들이 한인 노인들에게 HMO 보험을 판매하면서 정확한 설명을 하지 않은 채 ‘기존 가입보험보다 좋은 상품’이라며 가입을 종용해 빚어진 것.

이로 인해 한인 노인들은 HMO 플랜이 해당 그룹에 속한 지정 의사에게서만 진료가 가능하다는 사실을 인식하지 못한 채 메디칼이나 메디케어에 가입되어 있을 당시 이용하던 기존 병원을 찾아 각종 진료를 받았고, 결국 병원에서는 보험 커버가 안 된다는 이유로 환자 개인에게 진료비를 청구하면서 피해가 발생했다.

하지만 업계에서는 이번 사건은 환자, 보험 에이전트, 병원 등 3자가 동시에 자신들의 의무를 소홀히 하면서 빚어진 사건이라고 꼬집으며 어느 한 쪽도 비난을 면하기 힘든 복잡한 경우라고 지적했다.

우선 일부 보험 에이전트는 고객에게 충분한 상품의 설명을 이행하지 않았다는 면에서 책임을 회피할 수 없다. 특히 영어가 미숙한 한인 노인들은 절대적으로 자신의 에이전트가 하는 말을 그대로 믿을 수밖에 없는 상황인 만큼 종전 보험과의 차이를 확인할 수 없을 정도로 불충분한 설명을 했다면 이는 분명 에이전트의 잘못이다.

반면 고객들도 자신이 새로 가입한 보험 내용을 사전에 충분히 확인할 필요가 있는 것도 사실이다.

한 보험 에이전트는 “안내서를 통해 자신이 가입한 보험 내용을 확인한 뒤 플랜이 마음에 들지 않으면 가입 이후 48시간 이내에 해약이 가능하다”며 “이번 사례를 에이전트의 일방적인 잘못으로 보는 것은 문제이며 HMO 보험에 대해서도 잘못된 인식을 갖게 될까 우려된다”고 말했다.

여기에 병원들은 환자 방문 시 보험카드 확인 절차를 밟지 않고 환자에 대한 각종 의료 서비스를 제공한 뒤 보험 클레임 과정에서 진료비를 보험회사로부터 받을 수 없게 되자 노인 환자들에게 청구하는 관행으로 인해 이번 피해 사례에 대한 책임을 회피할 수 없는 입장이다.

이와 관련, 타운 내 한 병원 관계자는 “신규 환자에 대해서만 보험 카드를 확인하도록 되어 있을 뿐 모든 환자의 방문 때 보험 카드를 확인한다는 것은 현실적으로 불가능한 일”이라며 “보험을 변경한 한인 노인들이 병원 방문 때 접수창구에 이를 알려줘야 한다”고 주장했다.

■ 메디케어 우대 플랜(Medicare HMO)은

이번에 피해를 입은 한인노인들이 가입한 HMO는 ‘메디케어 우대플랜’(Medicare HMO)으로 이는 메디케어 보조 플랜이나 처방약 보험(파트 D)에 가입하지 않고도 보험료 부담 없이 의료비용과 처방약 혜택을 커버할 수 있는 플랜이다.

하지만 주치의 우선진료 제도인 만큼 반드시 HMO 그룹에 속한 주치의로부터 진료를 받아야 한다. 이번에 피해가 발생한 것도 한인 노인들이 HMO에 가입하면서 기존에 다니던 병원이 HMO 그룹에 해당되지 않는다는 사실을 확인하지 않은 채 진료를 받았다가 고스란히 개인이 진료비를 부담하게 됐다.

메디케어 우대플랜은 메디케어 수혜자로 파트A와 파트B가 없는 고객은 누구나 가입이 가능하며 월 보험료와 본인부담금이 없다. 또한 외래진료와 전문의 방문(진료의뢰서 필요), 건강검진(12개월마다 1회), 엑스레이, 사전 허가가 필요한 진단검사에 대해서도 본인부담금이 없다.


<김진호 기자>