65세 이상 노인과 장애인들을 대상으로 의료 서비스를 제공하는 메디케어 연례 등록기간(Annual Enrolment Period·AEP)이 15일(수)부터 12월 7일(일)까지 진행된다. 이 기간 동안 오리지널 메디케어라고 불리는 ‘파트 A(병원 및 호스피스 입원 혜택)’와 ‘파트 B(의사 방문 혜택)’ 가입자는 처방약 보험인 ‘파트 D’에 가입하거나 아니면 ‘파트 D’ 약 보험 혜택을 한꺼번에 제공하는 ‘파트 C' 플랜으로 바꿀 수 있다. 하지만 아직도 파트 C에 대해 알고 있는 한인들이 많지 않아 보험업계 전문가들을 초청한 좌담회를 통해 이를 소개한다.

내년에는 1961년생들이 메디케어 가입 대상이 된다. 신규 가입자는 본인의 생일이 속한 달을 기준으로 3개월 전부터 등록할 수 있으며, 1961년 1월부터 3월 사이에 태어난 사람들은 이번 달부터 12월까지 메디케어에 가입할 수 있다. 참고로 미국에는 현재 6,500만명이 65세 이상 및 장애자를 대상으로 한 메디케어에 가입돼 있다. 이중 54%가 민간회사에서 제공하는 메디케어 C에 가입돼 치과, 보청기, 안경, 체육관, 침, 비처방약 값 등의 혜택을 받고 있다. 또 많은 사람들은 오리지널 메디케어가 커버하지 않는 20%를 커버하는 서플리먼트 보험에 가입돼 혜택을 받고 있다. 가입자들은 민간 보험회사를 통해 의사를 방문할 때 지불하는 코페이(Co Pay)와 수술시 자기 부담분인 코 인슈어런스(Co Insurance)를 해결할 수 있다.

내년에 버지니아에서는 카이저, 유나이티드 헬스케어, 애트나, 휴매나, 앤떰, 존스합킨스 등에서 메디케어 C를 제공한다. 메릴랜드에서는 존스합킨스, 카이저, 휴매나, 유나이티드 헬스케어 등에서 메디케어 C를 제공한다.

- 올해 메디케어 플랜과 내년도 플랜의 가장 큰 차이점은 뭔가?

김남수: 내년부터 메디케어 보험혜택이 하향 평준화된다고 보면 된다. 또 제로 프리미엄도 많이 사라질 전망이다. 10년 전처럼 월 보험료를 내야하는 경우가 많아질 것 같다.
오향제: 혜택이 전반적으로 줄어든다. 보험이 적용될 때까지 본인이 부담해야 하는 디덕터블이 올라가는 등 가입자가 내야할 비용이 많아진다고 보면 된다.

곽민우: 보조금 축소로 많은 보험사가 체육관(Gym)을 무료로 사용할 수 있는 혜택을 없앤다. 또 임플란트 등에 사용할 수 있는 크레딧도 줄인다. 메디케어와 메디케이드를 함께 갖고 있는 DSNP 가입자에 대한 OTC(Over the Counter) 카드 발급 자격을 강화한다. 이들의 경우, OTC 카드로 유틸리티 비용 납부, 자동차 개스 및 그로서리 구입을 해왔다.

김종준: 메디케어에 대한 보조금이 줄어들기 때문에 보험사들이 경쟁을 하면서 추가적으로 준 혜택이 전체적으로 줄어들 전망이다. 치과 보험 혜택 및 보청기 구입 등에서도 혜택이 줄어든다고 보면 된다. 또, 메디케어 C 가입자의 경우, 한의원과 카이로프랙터 등을 이용할 수 있었는데 사용 횟수 등에 제약이 있을 전망이다. 즉, 이제는 줘도 되고 안줘도 되는 혜택은 줄어든다고 보면 된다.

-또 다른 차이점이 있다면?

곽민우: 내년에는 네트워크내 아무 의사에게 가는 PPO 플랜보다는 우선 주치의를 통해 서비스를 받는 HMO 플랜으로 돌아갈 것 같다. 즉 HMO 보험의 싸움이 될 것 같다.

오향제: 현재는 약값을 1년에 최대 2,000달러까지만 내면됐는데 내년부터 최대 2,100달러까지 내게 된다. 또 일반약으로 분류된 티어(Tier) 2에 있던 약들이 티어(Tier) 3로 바뀌어 환자들의 부담이 가중될 전망이다.

- 보험료는(파트 B 프리미엄, 파트 D 프리미엄 포함)는 내년에 인상되나?
김종준: 파트 B 프리미엄은 현재 185달러에서 206.50달러로 인상될 전망이다. 디덕터블 또한 257달러에서 288달러로 올라갈 것으로 알려졌다. 파트 D 디덕터블 또한 590달러에서 615달러로 올라갈 전망이다.

김남수: 서플리먼트 프리미엄도 15-20% 올라갈 전망이다. 파트 C 보험료 프리미엄도 인상된다.

- 내년도 보험 선정시 꼭 고려해야하는 것은?

김종준: 추가적인 혜택도 좋지만 보험 선정시 반드시 자신의 주치의가 네트워크 안에 포함되어 있는지, 또 자신이 복용하는 약이 보험사에서 제공하는 지도 고려해야 한다.

김남수: 현재 본인이 갖고 있는 메디케어 C 보험이 내년에도 지속되는지 확인해야 한다. 일부 보험의 경우, 변경이 될 수도 있고 아예 그 지역에서 사라질 수도 있기 때문이다.

- 메디케어 파트 C는 뭔가?

오향제: 메디케어 C는 ‘메디케어 어드밴티지 플랜’을 의미한다. 오리지널 메디케어로 불리는 A와 B, 메디케어 파트 D, 서플리먼트에 이어 새로 만들어진 것이 파트 C로 민간 보험회사가 제공한다.메디케어 C플랜은 연방 정부가 지원하는 자금을 기반으로 운영되는 것으로 이 지원금은 메디케어 원래 프로그램에서 각 보험사에 지급된다. 메디케어 C플랜을 제공하는 민간 보험사들은 이들 자금을 관리하고, 보험 상품을 설계하여 운영한다. 서플리먼트의 오용과 남용을 막기 위해 나온 것이 메디케어 C라고 볼 수 있다.

곽민우: 메디케어 C의 경우에는 메디케어 A와 B에서 제공하지 않는 다양한 혜택을 제공하는데 많은 한인들이 이에 대해 모르고 있는 것 같아 안타깝다. 메디케어 C플랜은 연방 정부가 지원하는 자금을 기반으로 하는데 내년에는 메디케어 보조금이 줄어들 전망이다.

김종준: 메디케어 C플랜은 10년 전까지만 해도 대다수 사람들이 몰랐다. 그런데 지금은 많은 사람들이 이용하기 시작했고 현재 메디케어 가입자의 54%가 메디케어 C플랜을 선택한다고 한다.

- 2025년 플랜과 2026년 플랜의 가장 큰 차이점은?

곽민우: 2025년의 경우, 인플레이션 감축법(IRA: Inflation Reduction Act)으로 인해 메디케어 수혜자는 처방약에 대해 내년부터 약값은 최대 2,000달러까지만 내면 된다. 2026년의 경우, BBB(Big Beautiful Act)로 인해 메디케어에 대한 보조금이 삭감될 전망이기 때문이다.

- 메디케어 파트 C에 가입하면 뭐가 좋아지나?

김남수: 오리지널 메디케어로 불리는 A와 B에만 가입돼 있다면 비용의 80%는 보험에서 내주지만 20%는 본인이 부담해야 한다. 가령, 수술비가 100만 달러라고 한다면 20%인 20만달러는 본인이 부담해야 한다. 메디케어 파트 C에 가입하면 MOOP(Maximum out of Pocket)이라고 해서 본인이 최대한 내는 비용이 정해져 있다. PPO의 경우, 보통 네트워크내 서비스를 이용하면 9,200달러, 네크워크 밖 서비스를 이용하면 1만2,000달러다. 메디케어 C 가입자의 경우, 입원기간이 얼마가 되든지 수술비의 20%를 내지 않고 최대 비용만 내면 되기 때문에 큰 돈을 아낄 수 있다.

김종준: 파트 C에 가입하면 A와 B가 무조건 포함된다. 여기에다 치과, 보청기, 안경, 체육관, 침, 비처방약 값을 제공하는데 내년에는 혜택이 줄어든다. 보험사에서 제공하는 OTC로 메디케어 C 가입자는 비처방약 값으로 매 분기마다 60달러 정도를 사용할 수 있는데 이것 또한 줄어든다.

- D-SNP은 무엇인가?

김남수: D-SNP(Dual Special Needs Plans)은 메디케어와 메디케이드를 갖고 있는 사람들을 대상으로 한 보험으로 이 보험을 갖고 있으면 진료비, 병원비, 약값이 거의 무료라고 생각하면 된다. D-SNPs도 두 개의 종류가 있다. 풀 D-SNPs과 레귤러 D-SNPs이 있다. 풀 D-SNPs는 풀 메디케이드를 갖고 있는 사람에게, 레귤러 D-SNPs는 부분 메디케이드를 갖고 있는 사람이 가입할 수 있다. 풀 메디케이드는 보통 QMB Plus, 부분 메디케이드는 QMB, SLMB, QI라고 불리는데 부분 메디케이드를 갖고 있으면 파트B 보험료를 내지 않아도 된다.

김종준: 메디케어 C 가입자의 경우에는 OTC 메디케어 카드로 비처방약만 구입할 수 있지만 D-SNP 가입자는 유틸리티 비용, 자동차 개스, 그로서리 비용 등으로도 사용할 수 있다.

- 트라이케어를 갖고 있는 경우 변동 사항이 있나?

김남수: 군인들이 갖고 있는 트라이케어를 갖고 있고 파트 C에 가입하게 되면 파트 B에서 150달러를 되돌려 받을 수 있었는데 이 또한 페어팩스와 라우든 카운티의 경우, 내년부터 사라진다. 트라이케어와 메디케어 C보험을 두 개 갖고 있으면 메디케어 C보험이 1차 보험이 되고 트라이케어가 2차 보험이 된다. 많은 트라이케어 소지자들은 메디케어 C를 구입하면 트라이케어가 없어진다고 생각하는데 그렇지 않다.

- 엑스트라 헬프(Extra Help)는 뭔가?

김종준: 엑스트라 헬프는 저소득층을 위한 처방약 보조프로그램으로 소득이나 재산에 따라 받을 수 있는데 만약 자격이 주어지면 약값을 많이 아낄 수 있는 만큼 가입을 권한다. 65세가 되면 엑스트라 헬프에 관한 정보가 자동으로 서신을 통해 제공된다. 엑스트라 헬프 수혜자가 되면 메디케어 파트 D의 월 보험료를 낮추거나 전액 면제해 준다. 또 처방약 구매시 지불해야 하는 코페이먼트나 공제금도 줄여준다. 메디케어 C 가입자도 엑스트라 헬프의 도움을 받을 수 있다. 엑스트라 헬프는 메디케어 파트 D의 비용을 지원하는 프로그램이지만, 메디케어 C도 처방약 보험이 포함되기 때문이다.

- 메디케어 서플리먼트는 가입하는게 좋나?

오향제: 메디케어 서플리먼트(Supplement)는 오리지널 메디케어가 커버하지 않는 20%를 커버하는 민간 보험이다. 가입자들은 민간 보험회사를 통해 의사를 방문할 때 지불하는 코페이(Co Pay)와 수술시 자기 부담분인 코 인슈어런스(Co Insurance)를 해결할 수 있다.
메디케어 서플리먼트는 보험회사마다 다르지만 평균 월 200달러 정도의 보험을 내야 한다. 서플리먼트는 첫 가입시 6개월간은 가입이 보장된다. 그 이후에는 보험회사에서 그 사람의 건강상태를 심사하고 받아들인다. 사람들은 나이가 들어감에 따라 건강상태가 좋아지지 않는 만큼 가입이 보장될 때 서플리먼트를 구입하는 것이 좋다.
서플리먼트를 갖고 있다가 메디케어 C로는 갈 수 있어도 C를 갖고 있다가 서플리먼트를 갖는 것은 보장이 안된다. 지병을 갖고 있는 경우에는 메디케어 C보다는 서플리먼트가 권장된다. 해외 여행시 긴급히 의료서비스가 필요한 경우, 평생 최대 5만달러까지 수혜 혜택을 받을 수 있다. 유의할 점은 메디케어 서플리먼트(Supplement)를 구입하면 메디케어 C 혜택을 누릴 수 없다. 서플리먼트 가입자는 파트 D에는 가입할 수 있지만 파트 C에는 가입할 수 없다.

- 메디케어 서플리먼트에 가입하려면 어떻게 해야 하나?

오향제: 서플리먼트에 가입하기 위해서는 반드시 A와 B에 가입돼 있어야 한다. 메디케어 C 보험에 가입돼 있다면 먼저 메디케어 C 보험을 취소한 후 서플리먼트에 가입할 수 있다. 주의할 점은 파트 D는 초기 가입자 이외에는 AEP 기간인 10월15일부터 12월7일까지만 가입이 가능한 만큼 이 기간을 이용하는 것이 좋다. 그리고 초기 가입자 이외에는 건강 상태에 대한 심사(Underwriting)을 받아야 하는 것도 유의할 점이다. 2026년부터 없어지는 파트 C 어드밴티지에 가입자들 중 서플리먼트로 바꾸길 원하면 건강에 관한 서류 전형 없이 가입할 수 있는 자격이 생기기 때문에 고려해볼만 하다.

<이창열 기자>